C’est un mal assez peu répandu dans le triathlon. La pubalgie peut toutefois vous frapper. Autant      savoir pourquoi et comment la prévenir.

Par Marc Fortier-Beaulieu (*)

Nous vous avons expliqué plusieurs fois qu’il faut bien distinguer les douleurs et inflammations d’origine musculaire des douleurs articulaires ou des douleurs tendineuses. Nous allons tout embrouiller avec une pathologie qui concerne plus une région que l’un ou l’autre de ces éléments de l’anatomie.

L’ORIGINE DU MAL
Ce qu’on appelle pubalgie concerne plusieurs parties de la région pubienne, c’est-à-dire de la région souvent très poilue qui est située sur l’os du bassin. Cette région est en bas de la paroi de l’abdomen et au-dessus de la région génitale. Il s’agit d’un carrefour où de nombreuses tensions et contraintes s’exercent : les muscles de la paroi abdominale (les grands droits, qui font les tablettes de chocolat), les muscles droits antérieurs (partie centrale du quadriceps, le gros muscle devant la cuisse, qui est attaché par un gros tendon sur le bassin), les adducteurs (muscles qui permettent de rapprocher les deux cuisses), insérés sur le fémur et le bassin). Il s’agit aussi d’une articulation, entre les deux moitiés du bassin, qui est peu mobile mais très sollicitée : la symphyse pubienne. Cette symphyse est très peu mobile… Sauf chez la femme, afin de permettre l’accouchement, qui nécessite un élargissement du bassin.
Est-ce pour cela que les femmes ne présentent presque jamais de pubalgie ? Darwin seul le sait !
On peut donc avoir mal pour plusieurs raisons très différentes :
Les tendinites
Les tendinites des adducteurs concernent plus les footballeurs que nous autres triathlètes. La natation en brasse sollicite les adducteurs mais nous ne sommes pas non plus très concernés.
Les tendinites des grands droits du quadriceps sont par contre assez fréquentes et très douloureuses. Comme la douleur est située devant la hanche, il ne faut pas les confondre avec des douleurs de cette articulation ou une fracture de fatigue du fémur. Des radiographies puis une échographie peuvent faire la différence, qui n’est pas toujours aisée à l’examen clinique.
Les muscles
Les douleurs de la paroi musculaire sont différentes car elles se situent en plein dans le muscle et non pas à son extrémité.
Les articulations
Les douleurs purement articulaires de la symphyse pubienne sont rares. Certains font de la pubalgie un tout, qui est lié à un déséquilibre global des tensions musculaires autour de cette articulation sommaire qui n’est faite que d’un gros tendon entre deux gros os. D’où les propositions de traitement par rééquilibrage des mouvements et forces qui s’exercent sur la région.

COMMENT TRAITER LA PUBALGIE ?
Même si la complexité de tout cela vous est apparue évidente, le traitement n’est pas nécessairement aussi complexe. Il va reposer sur le rétablissement des équilibres entre ces os, tendons et articulations.
Avez vous une jambe plus courte que l’autre ? Dans ce cas une semelle peut être utile.
Avez vous des appuis asymétriques en course à pied ? Un bilan de podologie dynamique est alors indispensable.
Nagez-vous en deux temps et donc en boitant ? Dans ce cas essayez de nager trois temps (ou deux fois deux et une fois trois). Faites des éducatifs équilibrants.
Vos cales de vélo sont-elles déréglées ? Usées ? Votre cadre est-il à votre taille ? Regardez vos genoux et leur mouvement lors du pédalage. Demandez conseil à votre vélociste.
Avez-vous une bonne paroi abdominale ? Le gainage (hors des périodes douloureuses) est indispensable à la pratique du triathlon.
Pratiquez vous des sports asymétriques comme le football ou le tennis ? Laissez tomber et consacrez vous à une vraie passion, saine et équilibrante, le triathlon, sport symétrique non traumatique !

(*) Marc Fortier-Beaulieu est docteur en médecine, spécialiste en dermatologie. Il est aussi triathlète pratiquant, et président de la section triathlon du Racing Club de France

2 Le pied Le squelette Le pied est composé de 26 os organisés en voûte. A l'arrière de la voûte se trouve l'os le plus volumineux. Celui sur lequel vient s'insérer le tendon d'Achille et que nous appelons usuellement le talon. Cet os, le calcanéum, s'emboîte sur sa face haute avec un autre gros os ; l'astragale. L'astragale reçoit verticalement au-dessus de lui et latéralement, les deux os de la jambe : le tibia et le péroné. Calcanéum et astragale constituent avec 5 autres os l'arrière pied ou tarse.

Le milieu du pied comprend 5 os qui composent le métatarse. Enfin, l'avant du pied est formé de tout petits os articulés entre eux (les phalanges) qui forment les orteils. Cette petite ossature est parfois le siège de traumatismes osseux (fractures, fêlures…).L'arche osseuse ainsi constituée est maintenue grâce aux muscles, ligaments et tendons du pied. Elle permet des mouvements de flexion et d'extension.

Squelette du pied droit en vue externe

La voûte plantaire
Sans faire un récapitulatif de toutes les structures musculaires et ligamentaires du pied, nous pouvons signaler que la partie interne de la structure osseuse, dont nous venons de faire état, est comparable à un arc tendu par une corde : le grand ligament de la plante. La tension de ce ligament est en partie déterminée par des cordons tendineux reliés aux muscles de la jambe

Vue interne du squelette et des ligaments du pied droit

Le ligament de la voûte est un élastique important du corps. Dans le secteur biomécanique, nous voyons qu'il joue un rôle de mise en réserve puis de restitution d'énergie (biomécanique).

Selon le type de pied, la voûte plantaire est plus ou moins marquée. Chez certaines personnes, elle est droite comme une tige, chez d'autres, elle est courbée comme un arc bandé.
Une voûte droite n'est rien d'autre qu'un pont affaissé (pied plat). De l'intérieur du talon à l'avant des phalanges, le squelette forme une ligne droite.
Une voûte très incurvée se caractérise par un creux important entre l'arrière et l'avant du pied. Souvent le dessus du pied ressort de manière très marquée.
Le pied "normal" est intermédiaire entre les deux dispositions précédentes.

Voûte d'un pied pronateur	Voûte d'un pied légèrement supinateur

Longueur des orteils
Si nous nous attachons à la longueur des pieds, nous pouvons distinguer le pied grec du pied égyptien.
Le pied égyptien est caractérisé par un gros orteil plus long que les autres. En revanche, le pied grec présente un deuxième orteil proéminent.
Nous faisons ce constat sans savoir si ces anatomies ont un rapport avec les autres paramètres du pied et avec son fonctionnement dynamique.

Largeur
Entre longueur et largeur, tous les arrangements sont possibles. Certains ont les pieds fins, d'autres les ont larges. Certains ont des petits pieds, d'autres chaussent du 49. Certains pieds s'ouvrent d'arrière en avant comme des éventails, d'autres forment des losanges (élargissement au milieu).
Il nous est, là aussi, difficile de faire les liens entre ces observations, l'organisation musculaire du corps et la dynamique de la course. Cependant, nous pouvons signaler que, selon Françoise Mézières (étirements) un pied "normal" s'ouvre régulièrement de l'arrière vers l'avant. En dehors de facteurs génétiques marqués, toute autre disposition proviendrait de rétractions musculaires qu'il importe de lever.

Nous avons fait le tour d'un certain nombre de caractéristiques anatomiques du pied. Tentons de voir à présent si ces données peuvent être mises en relation avec l'organisation musculaire du corps en son entier.

3 Un corps au pied

Dans le secteur consacré aux étirements , nous voyons que notre corps est soutenu par deux grandes chaînes musculaires : la chaîne avant et la chaîne arrière.

Reprenons ces deux organisations musculaires en essayant de faire le lien avec la morphologie du pied.

3.1 "Attirées par l'arrière" et supinateurs

Nous appelons "attirées par l'arrière" les personnes présentant une rétraction de la chaîne musculaire arrière (étirements globaux).
Dans son ensemble, la chaîne musculaire arrière part de la base du crâne pour rejoindre le bas du pied. Si nous regardons précisément le bas de cette chaîne, nous voyons qu'elle irradie vers l'extérieur mais aussi vers l'intérieur du pied.

Deux muscles rejoignent le pied en passant à l'extérieur de la cheville : les long et court péroniers latéraux. Ces muscles ont une action de pronation c'est à dire qu'ils élèvent la partie externe du pied provoquant son versement sur l'intérieur.
Trois muscles passent à l'intérieur de la cheville avant d'aller s'insérer sur le pied : le jambier postérieur, le long fléchisseur propre du gros orteil et le long fléchisseur commun des orteils. Ces muscles tirent sur la voûte plantaire favorisant ainsi son creusement. Ils ont une action de supination c'est à dire qu'ils tendent à soulever le bord interne du pied, provoquant ainsi son versement sur l'extérieur.

L'action globale des muscles arrières de la jambe dépend du jeu de forces entre les deux parties latérales. Elle peut conduire à une pronation ou à supination. Toutefois, la rétraction de la chaîne postérieure a plutôt tendance à favoriser le creusement du pied et son versement sur le dehors. Les "attirées par l'arrière" ont préférentiellement les pieds creux et un appui supinateur.
Une seconde disposition d'origine musculaire et de prolongement mécanique accentue ce phénomène.

La rétraction des muscles arrières de la cuisse tend à amener les genoux vers l'extérieur. Or, l'équilibre du corps demande de disposer d'un appui au sol qui soit à la verticale du bassin. Le seul moyen d'assurer cet équilibre avec des genoux tirés sur l'extérieur est de ramener les jambes (partie basse des membres inférieurs) vers l'intérieur du corps. Les segments inférieurs se retrouvent alors arqués avec un maximum au niveau des genoux (forme en O ou allure cow-boy). La ligne de force passant par la tête du fémur (os de la cuisse) se termine sur l'extérieur du pied. C'est donc le bord externe du pied qui reçoit le poids corporel Si ce pied tend déjà à verser sur l'extérieur, une telle adaptation ne peut que renforcer cette tendance.

Vue arrière du squelette d'un membre inférieur dont l'action des muscles arrières externes est prépondérante (genou sorti)

Si la supination est importante, des consultations chez un kinésithérapeute spécialiste des étirements globaux et chez un podologue pourront permettre d'envisager un traitement destiné à rétablir un certain équilibre. Souvent, les soins du podologue consistent à utiliser une semelle orthopédique qui a pour rôle d'activer la partie externe de la plante du pied.

Du fait de la position du pied et de l'amortissement moins marqué des forces, les supinateurs développent facilement des entorses du ligament latéral externe de la cheville, des lésions des fibres latérales externes du tendon d'Achille ainsi que des fractures de fatigue et de l'arthrose. En contrepartie (si on peut dire), ils ont un pied plus dynamique que les pronateurs.

3.2 "Enroulés par l'avant" et pronateurs

Nous nommons "enroulées par l'avant", les personnes présentant une rétraction de la chaîne musculaire avant (chaînes avant, respiratoire et avant de hanche). Ces personnes sont plus sujettes aux pieds plats et pronateurs (c'est à dire versés sur l'intérieur). Deux grands effets permettent de rendre compte de cette organisation

1- La rétraction de cette chaîne avant s'accompagne d'une tension importante des muscles situés à l'intérieur de la cuisse (adducteurs). Ceux-ci tirent sur l'intérieur des genoux, lesquels tendent alors à se rapprocher. Pour maintenir l'équilibre du corps, la jambe se met alors en porte à faux, avec la partie haute (genou) rentrée et la partie basse (cheville) sortie. Les membres inférieurs forment un X. Le poids du corps est ainsi déplacé depuis le dessus du pied vers son intérieur. La voûte plantaire doit supporter des forces plus importantes ce qui tend à l'abaisser. 2- la chaîne musculaire avant se termine sur le dessus du pied par les muscles long et court péroniers latéraux, le péronier antérieur et l'extenseur commun des orteils. Or ces muscles provoquent un abaissement du bord interne du pied (pronation).

Vue arrière du squelette d'un membre inférieur dont l'action des muscles internes est prépondérante (genou rentré)

Au niveau dynamique, les pronateurs sont souvent de médiocres "rebondeurs". Leur pied a tendance à s'enfoncer à l'appui ; le temps de contact au sol est allongé par rapport aux supinateurs.

Au niveau de la traumatologie, ils sont souvent moins exposés que les supinateurs. Cependant, ils peuvent présenter des pathologies des ligaments latéraux internes du genou et de la cheville ainsi que des lésions des fibres latérales intérieures du tendon d'achille.

Pour éviter ces problèmes, des séances d'étirements globaux peuvent être entreprises (étirements globaux). Une consultation de podologie pourra aboutir au port de semelles orthopédiques. Ces semelles sont souvent composées de deux parties surélevées disposées sur le bord interne du pied. Ces îlots ont pour rôle principal d'activer les structures musculaires et ligamentaires responsables du soutien de la voûte plantaire. Enfin, une chaussure adaptée pourra réduire les déséquilibres observés.

Pour complexifier
Ce que nous venons de dire de l'organisation du corps et du pied reste caricatural. En effet, un muscle n'agit jamais que dans un sens et à un seul endroit. Sa contraction provoque des tensions qui peuvent se transmettent à d'autres muscles. Elle est susceptible de provoquer des compensations à distance, et ce, dans les trois plans de l'espace.
Les nombreuses adaptations corporelles, qui découlent des interactions musculaires se produisant à l'intérieur du corps, rendent parfois l'interprétation difficile.
Par exemple, nous observons qu'une contraction importante de l'un ou des deux adducteurs - qui font partie de la chaîne avant - accompagne généralement une rétraction des muscles arrières des cuisses. Nous voyons que les "enroulés par l'avant" peuvent être sujets à des rétractions des muscles situés à l'arrière du corps.
Seule l'observation minutieuse pourra alors permettre de comprendre comment un pied est relié à une jambe, à une cuisse, à un bassin, à un dos, à une mâchoire et à une nuque.

Ces investigations très poussées ne sont heureusement pas nécessaires pour bien choisir une paire de chaussure.

Nous pouvons distinguer au moins trois grands types de déroulés de pied : les pronateurs, les supinateurs et les universels. Laissons, pour le moment, les deux premiers mots barbares de côté et commençons par découvrir l'appui universel. 1.1 Universel Description

le pied au contact du sol

Un coureur à l'appui universel (type "normal") commence le mouvement de déroulé par l'extérieur du talon.

- Avant d'arriver au sol, le pied est incliné vers l'extérieur. Quand le contact intervient, la pointe de pied est encore dirigée vers le dehors, les orteils sont relevés. Cette première phase dure environ 30 millisecondes (0,03s).
- Rapidement, l'appui progresse vers l'avant et l'intérieur du pied. A ce moment, la tension de la voûte plantaire augmente. En footing lent, le passage de l'arrière à l'avant du pied prend environ 100 ms (0,1s).
- Alors que l'appui arrive sur l'avant du pied, le mouvement de déroulé de l'extérieur vers l'intérieur continue de progresser. La force finale est donnée principalement par le gros orteil. Au dernier moment, le pied peut légèrement se rouvrir sur l'extérieur. La phase de propulsion s'étend sur un temps à peu près égal à celui de l'appui (100 à 120 ms).
Au total, le déroulé de pied au sol, pendant un footing lent, aura duré ¼ de seconde. Plus la vitesse augmente, plus ce temps baisse. Par ailleurs, à vitesse égale, un coureur "élastique" (ou feu) reste moins longtemps au sol, qu'un coureur "mou" (ou eau) (biomécanique/la foulée).

Le déroulé du pied au sol est une caresse qui va de l'arrière à l'avant et de l'extérieur à l'intérieur du pied. Une caresse ?

Forces au sol
La mesure des forces verticales appliquées au sol pendant la course montre deux pics.
- le premier pic de force est le plus important. Il correspond au contact du talon avec le sol. A des vitesses moyennes, il représente environ 3 fois le poids du coureur.
- le second pic beaucoup plus évasé correspond à la force appliquée au niveau de la plante de pied au moment de la phase de propulsion.

Forces verticales appliquées au sol pendant l'appui lors d'une course à allure lente

Ce profil est celui présenté dans la littérature. Cependant, nous supposons que chez les coureurs "élastiques" courant à des allures élevées, les deux phases tendent à se confondre.

En course, les précautions d'usage consistent à éviter de mettre tout son poids sur les orteils ou le talon. Le risque est respectivement de se fatiguer, d'ébranler le corps et de ne pas avoir une foulée efficace.
Pour que la foulée puisse bénéficier de l'énergie élastique gratuite (biomécanique), l'idéal pour le coureur est de limiter l'impact sur le talon et de tendre vers un appui fort sur la plante de pied. C'est à cette condition que la voûte plantaire et le tendon d'Achille - deux grands élastiques du corps - pourront intervenir dans la mise en réserve et la restitution de l'énergie (voir le secteur biomécanique).

1.2 Supinateur ou pronateur ?

La description que nous venons de donner représente un appui "standard" ou universel. Elle s'applique à 40-45% des coureurs. Par rapport à ce comportement moyen, deux autres déroulés peuvent être observés. Un déroulé plus extérieur (supinateur) et un déroulé plus intérieur (pronateur).

Supinateur
La supination est un terme utilisé en anatomie pour désigner à la fois un mouvement dynamique et une position statique. Dans les deux cas, il renvoie à l'adjectif "extérieur". Dans la version dynamique appliquée à la course, cela signifie que le pied tourne, selon son axe longitudinal, vers l'extérieur du corps. Le bord interne du pied a tendance à s'élever alors que le bord externe s'écrase sous le poids du corps.
Comme pour le mouvement universel, le déroulé débute sur la partie externe du talon. Mais ensuite, au lieu de revenir sur l'intérieur, il longe le bord externe du pied pour finalement marquer un retour sur l'intérieur en phase finale.

Environ 10% des coureurs seraient supinateurs alors que 40-45% seraient pronateurs.

Pronateur
La pronation renvoie à un mouvement vers l'intérieur (c'est à dire en direction de l'axe médian du corps = bascule interne).
Le déroulé commence, là encore, par l'extérieur ; mais rapidement, le mouvement de bascule sur l'intérieur s'enclenche et amène le poids du corps au-dessus du bord interne du pied. Le mouvement termine de manière marquée sur le gros orteil. Compte tenu de l'attaque externe, un talon usé à l'extérieur ne signifie nullement une supination. Ce qu'il convient de voir, c'est avant tout l'avant de la chaussure.
En cas de pronation très marquée, l'attaque au sol peut se faire directement par l'intérieur du talon. Ce comportement est cependant assez rare.

Après avoir décrit les appuis au sol, tentons de comprendre ce qui les crée. Pour ce faire, apprenons dans un premier temps à connaître le pied